從2015年起，城鄉(xiāng)參保患者得了高血壓、糖尿病等54個病種中的任何一種，就可以按照我市醫(yī)保政策享受門診大病報銷待遇。我市昨天出臺了《關(guān)于完善社會醫(yī)療保險門診大病管理有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》)。作為《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的重要配套實施細則，《通知》對我市門診大病資格管理、就醫(yī)管理、費用結(jié)算、費用審核等內(nèi)容做出了具體規(guī)定。我市的門診大病保障制度實行病種準入、定點醫(yī)療，分別設(shè)立限額管理病種和非限額管理病種。

門診大病病種消除城鄉(xiāng)待遇差別

《青島市社會醫(yī)療保險辦法》實施后，由于職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的“三個目錄”，農(nóng)村居民用藥報銷范圍擴大。在門診大病方面，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民有門診大病病種53種，病種限額一般高于新農(nóng)合;原新農(nóng)合各區(qū)(市)病種范圍不統(tǒng)一，均少于城鎮(zhèn)門診大病病種范圍。今后，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍。“這次根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》確定門診大病病種，并不是在已有門診大病病種的基礎(chǔ)上簡單的增加或減少，而是經(jīng)過了病種的新增、合并和取消等調(diào)整過程。”市人社局有關(guān)負責人表示，自2015年起，全市城鄉(xiāng)參保人實行統(tǒng)一的門診大病病種及資格準入標準，廣大農(nóng)村參保人的門診大病病種擴大到54種，消除了城鄉(xiāng)待遇差別，提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平。其中，為進一步減輕1型糖尿病患者的門診負擔，《通知》規(guī)定，須依賴胰島素治療的1型糖尿病參保患者，經(jīng)住院確診為1型糖尿病，提供相關(guān)的客觀檢查材料，可以參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥”病種辦理門診大病。

門診大病職工居民報銷比例不同

雖然職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍，但根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民兩檔之間執(zhí)行不同的報銷比例。

門診大病患者享受待遇具體規(guī)定為：參保人一個年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)大病門診醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按照以下標準支付：1.職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。2.居民社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%,享受獨生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個百分點。在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，支付比例按照一級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。

定點醫(yī)療機構(gòu)新增齊魯醫(yī)院

為進一步方便群眾辦理，減少審批環(huán)節(jié)，根據(jù)《通知》規(guī)定，市內(nèi)六區(qū)(市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū))的部分門診大病審批業(yè)務(wù)下放到具有資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)審批。參保患者初次申辦惡性腫瘤等12個病種的，可以到符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)即時辦理。

聯(lián)網(wǎng)審批門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)名單：青島大學附屬醫(yī)院、青島市立醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團、解放軍濟南軍區(qū)第四零一醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院、青島市第五人民醫(yī)院、青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心、青島市胸科醫(yī)院、山東大學齊魯醫(yī)院(青島)。“以往能夠辦理門診大病的定點醫(yī)療機構(gòu)有9家，這次新增了齊魯醫(yī)院。”市人社局有關(guān)負責人介紹說，比如患者是在青島大學附屬醫(yī)院住的院，就可以直接在青島大學附屬醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理并打印門診大病證;如果是精神類門診大病，也不需要患者自己跑腿，只需要將相關(guān)材料交到精神專科定點醫(yī)院醫(yī)保辦，由醫(yī)院跑腿替患者辦理。

23種特病病種可申請即時辦理

記者了解到，我市社保大廈一樓大廳可以辦理異地醫(yī)療、意外傷害以及門診大病等多項業(yè)務(wù)，其中，工作量最大、人流量最多的也是門診大病窗口。據(jù)了解，每天都有400多人來辦業(yè)務(wù)，高峰的時候一天能達到五六百人。

根據(jù)我市門診大病證辦理流程規(guī)定，市、各區(qū)(市)醫(yī)療保險服務(wù)大廳門診大病窗口確認符合門診大病受理范圍且初步認可申請材料完備后受理，工作人員對上述材料進行審核，按政策要求核定病種及統(tǒng)籌金支付限額。初次辦理門診大病證申領(lǐng)業(yè)務(wù)的一般需要10個工作日的辦理時限，單純增加病種的，則需要7個工作日。為了讓患者即時享受社保待遇，《通知》規(guī)定，惡性腫瘤等23種特病病種可申請即時辦理。

病人無須墊付門診大病醫(yī)療費

記者了解到，以前，門診大病醫(yī)療費需要患者“先墊付后報銷”，病人每次取藥或做完檢查后先墊付醫(yī)療費，一個醫(yī)療年度到期后將所有醫(yī)療費用發(fā)票拿到定點醫(yī)院，錄入結(jié)算系統(tǒng)后，再將報銷費用核發(fā)給病人。對于一些家庭經(jīng)濟條件較差的病人，平日里的看病支出也是個大問題。

為進一步減輕門診大病患者的經(jīng)濟負擔，《通知》規(guī)定各定點醫(yī)藥機構(gòu)門診大病患者發(fā)生的門診大病醫(yī)療費實行即時結(jié)算，其發(fā)生的門診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費累計達到規(guī)定的起付標準后，只需支付個人負擔部分，其他費用由各定點醫(yī)藥機構(gòu)按月與市、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。這樣一來，病人無須墊付醫(yī)療費，有助于減輕患者的負擔，大大提高醫(yī)保服務(wù)效率。

此外，根據(jù)《通知》規(guī)定，器官移植患者門診大病看病報銷時應(yīng)注意：定點在特供藥店的器官移植患者所有門診治療的藥品(合并惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析病種除外)應(yīng)在特供藥店領(lǐng)取和結(jié)算。患者在定點醫(yī)院就診后，屬門診大病核定病種檢查檢驗的相關(guān)費用，由本人墊付，憑門診大病專用病歷、處方、檢查檢驗報告和定點醫(yī)院發(fā)票，到特供藥店結(jié)算;屬門診大病核定病種使用的藥品，憑專用病歷和處方到特供藥店取藥并即時結(jié)算。

相關(guān)鏈接

54個門診大病病種

尿毒癥透析治療，惡性腫瘤，器官移植，白血病，高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥，腦卒中后遺癥，慢性心功能不全，糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥，特發(fā)性肺纖維化，支氣管哮喘，支氣管擴張癥，腎病綜合征，慢性腎功能不全，再生障礙性貧血，溶血性貧血，骨髓增生異常綜合征，真性紅細胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，過敏性紫癜并腎病，特發(fā)性血小板減少性紫癜(原發(fā)性免疫性血小板減少癥)，尿崩癥，皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)，原發(fā)性醛固酮增多癥，類風濕性關(guān)節(jié)炎(活動期)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎，白塞氏病(貝赫切特病)，系統(tǒng)性硬化癥，多發(fā)性(皮)肌炎，脂膜炎，癲癇，帕金森氏病，多發(fā)性硬化，重癥肌無力，運動神經(jīng)元病，肢端壞疽，股骨頭缺血性壞死，結(jié)核病，精神病，干燥綜合征，自身免疫性肝病，肝豆狀核變性，顱內(nèi)良性腫瘤綜合治療，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，慢性丙型病毒性肝炎，心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療，血友病，肢端肥大癥，原發(fā)性肺動脈高壓，四氫生物蝶呤缺乏癥(BH4缺乏癥)，強直性脊柱炎，克羅恩病，戈謝氏病。

12個“定點”門診大病

惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結(jié)核病。

23個特病病種

惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結(jié)核病、器官移植、尿毒癥透析治療、心腦大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療、尿崩癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固醇增多癥、白塞氏病、脂膜炎、肢端肥大癥、原發(fā)性肺動脈高壓、四氫生物蝶呤缺乏癥(BH4缺乏癥)。