城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合將合并為新的居民醫(yī)保，覆蓋510萬城鄉(xiāng)居民。從2015年1月1日起，《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)正式實(shí)施，破除醫(yī)保的城鄉(xiāng)制度壁壘和城鄉(xiāng)居民身份界限，并實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“三險(xiǎn)合一”，目前居民繳費(fèi)已進(jìn)入尾聲。據(jù)了解，將有9項(xiàng)利好政策影響城鄉(xiāng)居民的求醫(yī)問藥，而各類醫(yī)保政策的城鄉(xiāng)全覆蓋，讓427萬余名農(nóng)村居民受益更多，此外還包括大病保險(xiǎn)、藥品目錄、生育保險(xiǎn)、門診大病等，各項(xiàng)政策細(xì)則將在年底前陸續(xù)發(fā)布。

農(nóng)村參保人熱問大病救助

“我母親得了帕金森好幾年，可是做手術(shù)太貴了，只能吃藥維持，但效果越來越差。”在市南區(qū)工作的小張去年就聽說過大病救助，很希望母親能享受政策做手術(shù)，可他的母親是農(nóng)村戶口，此前參加的是新農(nóng)合，不在大病救助的范圍內(nèi)，20多萬元的材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)讓一家人束手無策。

剛工作不久的小張也沒有太多錢為母親手術(shù)，只能不斷打聽政策的變化，同時(shí)配合藥物治療。幸運(yùn)的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合已經(jīng)確定合并，成為新的居民醫(yī)保，農(nóng)村居民將享受到同樣的醫(yī)保待遇，包括帕金森在內(nèi)的大病醫(yī)療救助，就是其中之一。“我看報(bào)紙上說，從2015年1月1日就施行新政策，農(nóng)村也能獲得帕金森的大病救助，我會(huì)在第一時(shí)間去社保局申請(qǐng)，因?yàn)榈眠@個(gè)病實(shí)在太痛苦了。”小張說，他已經(jīng)打聽清楚，還帶著母親的病歷和用藥去醫(yī)院咨詢，完全符合大病救助的條件，等到了時(shí)間再去辦理手續(xù)，而手術(shù)費(fèi)大約需要四五萬元，全家人都已經(jīng)湊齊了，相比于此前完全自費(fèi)的二三十萬元，已經(jīng)可以承受。記者昨日采訪了解到，僅僅帕金森的大病救助項(xiàng)目，就已經(jīng)有近百名患者咨詢，符合救助條件的有近30人，都在盼望著新政正式實(shí)施。

最高保障額度超90萬元

《辦法》規(guī)定，參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療救助待遇，并提高了最高保障額度。職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;大病醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額60萬元;大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90多萬元，比現(xiàn)行提高了10萬元;居民醫(yī)保參保人達(dá)到88萬余元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬至60萬元。

城鄉(xiāng)待遇目錄統(tǒng)一執(zhí)行

《辦法》還規(guī)定，全市參保人執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項(xiàng)目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報(bào)銷等待遇項(xiàng)目，以消除城鄉(xiāng)之間、區(qū)(市)之間醫(yī)保待遇項(xiàng)目不統(tǒng)一的現(xiàn)象。但按照社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民醫(yī)保兩檔之間，實(shí)行不同的報(bào)銷比例。總體來看，職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。另外，為適應(yīng)城鎮(zhèn)化和參保人流動(dòng)性的需要，《辦法》對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間，以及居民醫(yī)保兩檔之間的參保轉(zhuǎn)換和待遇銜接也做了制度安排。

大病保險(xiǎn)不看病種看花費(fèi)

大病保險(xiǎn)制度的建立，改變了過去新農(nóng)合按病種享受大病保險(xiǎn)的做法，城鄉(xiāng)全體參保人不分病種，統(tǒng)一按費(fèi)用額度實(shí)施保障，雖然報(bào)銷比例不同，但更加凸顯了大病保險(xiǎn)的廣覆蓋和公平性。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有兩個(gè)方面的保障內(nèi)容：首先是超限保障：對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人按90%報(bào)銷，居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報(bào)銷，二檔繳費(fèi)的成年居民按70%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬元。其次是大額保障：對(duì)參保人一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報(bào)銷，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報(bào)銷;二檔繳費(fèi)的成年居民按50%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。

職工居民享同等大病救助

考慮到大病醫(yī)療救助資金來源于市、區(qū)(市)兩級(jí)財(cái)政，個(gè)人不繳費(fèi)，因此《辦法》規(guī)定不分城鄉(xiāng)差別，實(shí)行職工和居民同一待遇，我市兩級(jí)財(cái)政每年為大病救助準(zhǔn)備3億元的醫(yī)保資金。

大病救助主要有兩個(gè)方面的保障內(nèi)容：特藥特材救助方面，特藥特材是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。經(jīng)談判降價(jià)，自2012年7月起，我市已有8種藥品、1種耗材(帕金森)納入特藥特材救助。《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按70%報(bào)銷。

年度最高支付限額

職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;大病醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額60萬元;大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90多萬元，比現(xiàn)行提高了10萬元;居民醫(yī)保參保人達(dá)到88萬余元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬至60萬元。

大病醫(yī)保兩個(gè)保障

■首先是超限保障：對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人按90%報(bào)銷，居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報(bào)銷，二檔繳費(fèi)的成年居民按70%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬元。

■其次是大額保障：對(duì)參保人一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工醫(yī)保參保人按75%報(bào)銷，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報(bào)銷;二檔繳費(fèi)的成年居民按50%報(bào)銷。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。

農(nóng)村老人將有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

我市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，但農(nóng)村居民尚無制度安排。為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，《辦法》規(guī)定城鄉(xiāng)參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長(zhǎng)期護(hù)理的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評(píng)估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

護(hù)理保險(xiǎn)所需的資金不少，其中職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn)，大約為10多億元;另一部分每月按照個(gè)人賬戶月計(jì)入基數(shù)總額0.5%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，大約為3.5億元，職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金就能有13.5億元以上。而居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金，則按照不超過當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的10%，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，金額大約為2.5億元。

門診看病更方便更優(yōu)惠

在門診看病方面，新政有4項(xiàng)相關(guān)的利好，首先是醫(yī)保目錄的整合，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)“三個(gè)目錄”，原新農(nóng)合執(zhí)行單獨(dú)的“三個(gè)目錄”，目錄范圍和結(jié)構(gòu)存在不小的差異。新政實(shí)施后，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的“三個(gè)目錄”，農(nóng)村居民用藥報(bào)銷范圍擴(kuò)大。門診大病方面，原城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民有門診大病病種53種，病種限額一般高于新農(nóng)合;原新農(nóng)合各區(qū)(市)病種范圍不統(tǒng)一，均少于城鎮(zhèn)門診大病病種范圍。《辦法》規(guī)定，職工和居民參保人執(zhí)行統(tǒng)一的門診大病病種范圍，但職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民兩檔之間執(zhí)行不同的報(bào)銷比例。

新政還對(duì)現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了統(tǒng)一和完善。與原辦法相比，門診最高保障額度普遍略有提高，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，大學(xué)生報(bào)銷比例提高了10個(gè)百分點(diǎn)。門診大病和門診統(tǒng)籌如果就醫(yī)使用基本藥物，支付比例還能再提高10個(gè)百分點(diǎn)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

兩大類人群有了生育保險(xiǎn)

原城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員僅繳納社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，沒有生育醫(yī)療待遇;城鎮(zhèn)居民也沒有生育醫(yī)療待遇的制度安排;新農(nóng)合僅在部分區(qū)市有生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。《辦法》將靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)院符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，納入了醫(yī)保支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，保障了生育婦女基本醫(yī)療需求。

此外，記者采訪了解到，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，對(duì)城鎮(zhèn)少年兒童的報(bào)銷比例按高于城鎮(zhèn)成年居民的水平單獨(dú)設(shè)置;原新農(nóng)合則不分人群，學(xué)生兒童統(tǒng)一執(zhí)行和農(nóng)村成年居民一樣的報(bào)銷比例。 本版撰稿攝影 記者 陳珂