原標(biāo)題：分級診療攻堅：實現(xiàn)家門口“醫(yī)優(yōu)藥好”

“現(xiàn)在到衛(wèi)生院看病，有西海岸新區(qū)人民醫(yī)院的專家坐診，也有市里的專家遠(yuǎn)程會診，不用跑到市區(qū)看病了。”家住西海岸新區(qū)海青鎮(zhèn)于家村的村民李先生說。數(shù)年前，海青衛(wèi)生院可沒有現(xiàn)在這么好的條件。短短幾年，海青衛(wèi)生院煥然一新，許多村民在衛(wèi)生院就能把小病看好。這樣的變化，與分級診療制度的不斷發(fā)展密切相關(guān)。西海岸新區(qū)的基層診療率達(dá)到66.7%，是青島唯一超過“國家標(biāo)準(zhǔn)”的區(qū)市。作為加快構(gòu)建有序就醫(yī)新格局中的“優(yōu)等生”，它的“學(xué)習(xí)筆記”正被青島其他區(qū)市以及其他省市借鑒。

從西海岸新區(qū)延展開來，一場強而有力的分級診療攻堅行動正在全市范圍有力推進(jìn)，力求實現(xiàn)“一般病在區(qū)縣解決，日常疾病在基層解決”的愿景。

衛(wèi)生院的手術(shù)室又開了

此前，靈山衛(wèi)中心衛(wèi)生院手術(shù)室已停用近9年，納入黃島區(qū)中心醫(yī)院健共體后，這里的手術(shù)室重新開放，區(qū)中心醫(yī)院的專家?guī)е樽韼熛鲁粒ツ暌荒晖瓿?0余臺手術(shù)……　　 在西海岸新區(qū)，再次成為老百姓就醫(yī)“首選”的基層醫(yī)院不僅只有靈山衛(wèi)中心衛(wèi)生院。西海岸新區(qū)人民醫(yī)院健共體成立于2018年，是青島市首個緊密型健康服務(wù)共同體，覆蓋7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)34萬居民，如今健共體內(nèi)基層醫(yī)院門診量達(dá)到42萬人次，基層手術(shù)量增加160%，住院量增長10.15%，已陸續(xù)開展各類微創(chuàng)及三四級手術(shù)。

記者了解到，目前青島基層診療率為56.3%，西海岸新區(qū)基層診療率達(dá)到66.7%，是青島唯一超過國家要求目標(biāo)（65%）的區(qū)市，西海岸新區(qū)已初步實現(xiàn)“大病不出區(qū)、小病不出鎮(zhèn)”。西海岸新區(qū)以構(gòu)建“醫(yī)防、醫(yī)康、醫(yī)養(yǎng)”整合型服務(wù)體系為目標(biāo)，在全市率先建設(shè)緊密型健共體，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)管理“一體化”、城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)“同質(zhì)化”、區(qū)域健康體系“緊密化”，被國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心譽為“西海岸模式”，獲批“全國首批醫(yī)共體改革試點區(qū)”，工作經(jīng)驗先后在全國基層衛(wèi)生大會、省政府醫(yī)共體改革推進(jìn)會等重大會議上作典型推廣。

患者在基層有藥可用、有專家能看

能把病看好，老百姓才會信賴，基層醫(yī)療單位的業(yè)務(wù)提升關(guān)鍵在人才。目前，西海岸新區(qū)共有733名區(qū)級專家常態(tài)化下沉基層，其中108名專家簽訂了三年長期服務(wù)基層協(xié)議，補充基層短板，保證基層醫(yī)療機構(gòu)“天天有專家”坐診，非中心城區(qū)居民在家門口享受與城區(qū)居民同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。此外，他們還承擔(dān)著帶教的任務(wù)，帶動基層醫(yī)務(wù)工作者能力提升。

為了不讓健共體流于形式，西海岸新區(qū)人民醫(yī)院在全市率先開展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保按人頭總額付費試點，將轄區(qū)內(nèi)4.4萬名簽約職工和22.8萬名參保居民納入管理，打包付費基金3.48億元。在“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵機制下，牽頭醫(yī)院變成了培養(yǎng)優(yōu)秀基層醫(yī)生的“孵化器”，帶動提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

許多藥品是二級、三級醫(yī)院的“標(biāo)配”，不在基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄中，這也是導(dǎo)致群眾不愿在基層就醫(yī)的原因之一。中心藥房建立的目的就是為了不讓“巧婦難為無米之炊”，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)上下級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接。西海岸新區(qū)5個健共體均設(shè)立“中心藥房”，建立“總藥師”制度，遴選400余種群眾需求較大的藥物品規(guī)，形成健共體用藥銜接目錄，推動藥品目錄、網(wǎng)上采購、集中配送、藥款支付、處方點評“五統(tǒng)一”，確保下沉專家、下轉(zhuǎn)患者在基層有藥可用，目前651種藥品耗材實現(xiàn)集中議價帶量采購，普通耗材價格平均下降34.7%、檢驗試劑價格下降25%，每年為群眾節(jié)省醫(yī)療費用5000余萬元。今年，省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)療保障局、省藥品監(jiān)督管理局制定了《縣域醫(yī)共體中心藥房試點工作方案》，將在23個縣域醫(yī)共體試點中心藥房，西海岸新區(qū)便位列其中。

借鑒他山之石解決“醫(yī)荒”問題

從2018年至今，西海岸新區(qū)的健共體已走到第5個年頭，積累了一些有益經(jīng)驗，但距離全面建成成熟完善的分級診療制度的預(yù)設(shè)目標(biāo)和人民群眾樂見其成的期盼還有一定差距。

事實上，通過醫(yī)保分檔支付的利益激勵與約束機制引導(dǎo)群眾到基層首診、促進(jìn)分級診療制度落地的主觀動機和愿望是好的，但客觀事實遠(yuǎn)比主觀愿望復(fù)雜得多。“目前，異地就醫(yī)已取消轉(zhuǎn)診手續(xù)，患者外出就醫(yī)更簡便，且報銷比例最多降5個點，將患者留在區(qū)域內(nèi)就診的難度更大。”西海岸新區(qū)人民醫(yī)院黨委書記、院長許學(xué)兵建議，“外出就醫(yī)的患者費用可否設(shè)立指標(biāo)，超支部分由醫(yī)保局和健共體共同分擔(dān)。”

基礎(chǔ)不牢，地動山搖。近年來，“醫(yī)荒”現(xiàn)象在部分縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院比較突出。許學(xué)兵說：“目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人才不足，人才成長后留不住。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍薄弱，老齡化嚴(yán)重。人才短缺也制約著全方位、網(wǎng)格化健康管理效果的實現(xiàn)。就當(dāng)前看，每位基層衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生至少需要為2000人提供健康管理，如果每人需要服務(wù)30分鐘，總共需1000小時，平均到每天8小時，就需要125天才能覆蓋一遍。”

對于這些問題，有些地區(qū)已經(jīng)摸索到一些讓醫(yī)生下得去、留得住、干得好的做法和經(jīng)驗。2015年底，深圳羅湖年薪30萬元起招聘優(yōu)秀全科醫(yī)生的“高薪”模式曾引發(fā)全國醫(yī)療界的熱議；2018年深圳又出臺政策，允許“超崗”聘用全科醫(yī)生：社康中心聘任副高級及以上全科醫(yī)生，所屬單位有崗位空缺的，可直接聘任到相應(yīng)崗位；去年，深圳市寶安區(qū)也拿出滿滿的誠意為社康中心招聘280名全科醫(yī)生：本科起、年薪可達(dá)50萬元、補貼25萬至35萬元。在各種政策利好下，大量年輕醫(yī)生涌向深圳。

到2025年全市每萬人口配備4名全科醫(yī)生

一花獨放不是春，百花齊放春滿園。青島其他區(qū)市正在復(fù)制西海岸新區(qū)分級診療模式的優(yōu)點，做強做大基層醫(yī)療，讓小醫(yī)院發(fā)揮大作用，以促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)回歸“小病善治、大病善識、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”的功能定位。

今年上半年，青島在副省級城市中率先落實鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)老和補助政策，為1.9萬余名老年鄉(xiāng)醫(yī)發(fā)放補助5.2億元；為1970個村衛(wèi)生室配備智慧隨訪與理療設(shè)備，為254個中心村衛(wèi)生室配備血液分析儀等；保持“三高共管”全國領(lǐng)先優(yōu)勢，對62萬人啟動分類精準(zhǔn)服務(wù)，青島經(jīng)驗納入國務(wù)院《“十四五”國民健康規(guī)劃》；在省內(nèi)率先組織基層名醫(yī)評選，上半年評選50名第二季島城基層名醫(yī)。選拔300余名醫(yī)師到基層幫扶，提前兩個月實施，讓支農(nóng)工作與醫(yī)師職稱晉升緊密銜接；落實大專以上學(xué)歷醫(yī)學(xué)生免試進(jìn)入村衛(wèi)生室和訂單定向培養(yǎng)制度，全市上半年共招聘醫(yī)學(xué)生80余名。

為促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及，《青島市“十四五”醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》（征求意見稿）提出，在農(nóng)村，每個建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)將有一所政府舉辦的標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；每個涉農(nóng)縣（市、區(qū)）選擇1至3個中心衛(wèi)生院，按照二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，打造成為縣域醫(yī)療服務(wù)次中心。

在城區(qū)，每個街道或3萬至10萬名居民范圍有1所標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)院；合理增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站一體化管理；開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，每個區(qū)（市）至少建成1家社區(qū)醫(yī)院，健全臨床科室設(shè)置和設(shè)備配備。

為夯實筑牢實施分級診療制度的根基，青島將完善醫(yī)療機構(gòu)人力資源配置，到2025年，全市執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達(dá)到4.5人/千人口，實現(xiàn)每萬人口配備4名全科醫(yī)生，按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，為每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少配置1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，加強護(hù)士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員配置。

從細(xì)處著眼，從小處著手，從實處著力，讓“強基層”的方針真正落地生根，青島終將迎來真正意義上完善成熟的分級診療制度新格局。

青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔 通訊員 段勇